Pelaporan atau Pengaduan Masyarakat Online

1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Tempat Lahir
4. Tanggal Lahir
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Alamat
Alamat
RT
RW
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
8. No Telp/Fax/Email
9. Waktu Kejadian
10. Lokasi kejadian
11. Laporan