Pendaftaran SKCK Online

KEPERLUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nomor Identitas
b. Nama Lengkap
c. Tempat Lahir
d. Tanggal Lahir
e. Agama
f. Kebangsaan
g. Jenis Kelamin
h. Kawin/ Tidak Kawin
i. Pekerjaan
j. Alamat Sekarang
Alamat
RT
RW
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
k. No. Telp/ HP
l. No Paspor
m. No KITAS / KITAP

Menerangkan hal-hal sebagai jawaban / keterangan atas pertanyaan-pertanyaan yang diajukan sebagai berikut :

I. Hubungan Keluarga :

1. Istri / Suami :

a. Nama
b. Umur
c. Agama
d. Kebangsaan
e. Pekerjaan
f. Alamat

2. Bapak Kandung :

a. Nama
b. Umur
c. Agama
d. Kebangsaan
e. Pekerjaan
f. Alamat

3. Ibu Kandung :

a. Nama
b. Umur
c. Agama
d. Kebangsaan
e. Pekerjaan
f. Alamat

4. Saudara Kandung / Tiri :

Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

II. Pendidikan :

SD / Sederajat
SMP / Sederajat
SMA / Sederajat
Univ. / Sederajat

III. Tersangkut Perkara Pidana dan Pelanggaran :

A. Perkara Pidana :

1. Apakah Saudara pernah tersangkut perkara pidana ?
2. Dalam Perkara apa?
3. Bagaimana putusannya / Vonis hakim ?
4. Apakah Saudara saat ini sedang dalam proses perkara pidana ?
5. Dalam perkara / kasus apa ?
6. Sampai sejauh mana proses hukumnya ?
7. Bagaimana hasilnya / putusan terakhir ?

B. Pelanggaran :

1. Apakah Saudara pernah melakukan pelanggaran hukum atau norma-norma sosial lainnya ?
2. Pelanggaran Hukum dan atau norma-norma sosial apa ?
3. Sampai sejauh mana proses hukumnya ?

IV. Pernahkah Saudara Pergi ke Luar Negeri :

(Sebutkan tahun berapa, dalam rangka apa dan negara mana yang dikunjungi).

V. Ciri-ciri Fisik :

a. Rambut
b. Muka
c. Kulit
d. Tinggi
e. Tanda Istimewa
f. Hobi

VI. Sponsor ( Khusus orang asing / foreigners :

a. Disponsori oleh (Sponsored by)
b. Alamat Sponsor (Sponsor address)
c. Telp. / Fax. (Tel. / Fax.)
d. Jenis Usaha (Type of Bussiness)